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职工按社会医疗保险报销医疗费后,有权向投保商业人身医疗保险的保险公司重复请求保险给付
双击自动滚屏   发布时间:2008-07-05 阅读:2164

 

    [核心提示]既参加了医保又买了保险,如因病就医,在医保报销的医疗费用,是否还可以要求保险公司理赔?对此,不少投保人并不清楚,有的保险公司也不理赔;如果投保人坚持要求理赔,保险公司则以种种理由予以推脱。那么,医保支付的费用,保险公司是否可以不予赔付?


    2008年5月22日,徐州市泉山区法院开庭审理了一起商业保险拒赔医保支出费用案件,并当庭进行了宣判。6月2日,一审判决书送达后,原、被告双方都没有在法定期限内提出上诉,目前该案判决已生效。

    案情简介:2001年2月25日,沈晓韵在徐州某保险股份有限公司徐州分公司(以下简称“保险公司”)购买一份《人寿保险合同》,主险为“平安康泰”终身险,附加险为“住院医疗,住院安心保险”人寿险,并按时缴纳保险费用。2005年4月1日,单位又为其办理了徐州市城镇职工医疗保险。2007年11月29日,沈晓韵因病住院,花费医疗费用3559.6元,现金支付693.9元,其他部分由医保中心统筹支付。12月24日,保险公司只理赔了医院杂项费用234.22元,而沈晓韵实际支付杂项费合计3309.6元。

    2008年4月28日,沈晓韵一纸诉状将保险公司告上了法庭。沈晓韵在诉状中称,原告购买保险公司的《人寿保险合同》,被告应依约赔付原告医疗费用中包括医保中心统筹支付的部分。由于合同规定赔付限额是2000元,且保险公司已经赔过234.22元,请求法庭依法判决被告保险公司赔付原告1765.78元,并承担本案的诉讼费用。


    保险公司:我有免责条款


    2008年5月22日,徐州市泉山区法院公开审理了沈晓韵诉保险公司保险合同纠纷一案。被告在法庭上辩称,原告与被告签订的保险合同合法有效,双方应该共同遵守,“xx附加住院医疗保险合同”第二条第二款明确规定:“被保险人因意外伤害事故或保单生效三十天后(续保者自续保生效后)因疾病,经医院诊断必须住院治疗,本公司就其实际支出的合理医疗费用按90%给付‘住院医疗保险金’”,第三条责任免除条款也明确约定“对于公费医疗管理部门规定的自费项目和药品,本公司不负给付保险金责任”。综上所述,被告应承担理赔责任的医疗费用是指非社会统筹支付的、由被保险人实际支出的合理医疗费用。原告医疗费用中属于社会医疗管理部门规定的自费部分,按照上述责任免除条款,被告拒绝赔付并不违反合同约定。因此,原告的诉讼请求没有任何事实和法律依据,请求法庭依法驳回原告的诉讼请求。


    法庭判决:保险公司赔偿


    2008年5月22日,法庭经审理认为,原告沈晓韵与被告保险公司签订的保险合同系有效合同,依法应受法律保护,被告保险公司应依照其与原告签订的保险合同,严格履行其保险义务。原告参加的社会医疗统筹保险是国家强制性保险,与保险公司签订的保险合同则是商业保险。保险公司住院安心保险属于人身保险中的健康保险,人身保险在法律上并不禁止重复保险。


    本案中,原、被告之间并未约定不能重复保险,且在保险合同中也没有明确约定保险公司不理赔医保支付的费用的条款。因此,被告主张的补偿性原则只适用于财产保险,而不适用于人身保险。原告参与社会统筹医疗保险,保险费的构成是个人工资、单位和财政三部分支出,说明被保险人在社会保险中同样支出了保险费用,当发生约定的健康风险住院治疗时,有权依据不同的保险合同分别获得相应的赔付,被告保险公司应依照合同的有关规定,支付原告医保中心统筹支付的1765.78元。


    综上,法庭依据我国《保险法》的有关规定,当庭判决被告保险公司偿付原告沈晓韵理赔款1765.78元,并承担本案的诉讼费用。2008年6月2日,一审判决书送达后,原、被告双方都没有在法定的期限内提出上诉,现本案判决已经发生法律效力。

    (来源于江苏法制报  作者赵克 赵增尧)

 

 

 

 

 
 
 
[2011-05-17]
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