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赵丽萍诉新华人寿保险苏州中心支公司胜诉案
双击自动滚屏   发布时间:2011-11-16 阅读:1033

 

 

——先天性疾病发生病变做了手术,保险公司能以先天性疾病为由免赔吗?

赵丽萍向新华人寿保险公司苏州中心支公司投保了人身险,险种为健康天使重大疾病保险并附加个人住院医疗保险。投保时,经保险公司指定医院检查未发现脑部有疾。投保五年后的20114月,赵因双眼视物模糊,头痛3个月入院就诊,被确定为(鞍区)颅咽管瘤,手术治疗。出院后,赵向保险公司请求保险赔偿金被拒,保险公司的理由是该病为先天性疾病,保险条款已经明确规定了,投保人也在免责条款告知单上签字过。

赵认为,如果重大疾病保险金不赔的话,保险公司至少应当报销附加的个人住院医疗费10000元。保险公司认为,基于先天性疾病的同样理由,这10000元也不能赔偿。

赵不服,委托本人代理。

经查,网络文章、国内各类教材均认定颅咽管瘤为先天性疾病,但也有国外顶尖权威机构认为,肿瘤的成因、发生机制,目前并不完全清楚。本人认为,国外权威机构的说法有道理,与癌症目前仍为绝症的实际相符。——还没搞清楚嘛,所以也不知道怎么根治。

另经仔细审核材料,在密密麻麻的用药清单中,本人发现这个手术的具体名称是“鞍区占位病变切除术”。我的理解,病变发生在后天,病变后的颅咽管瘤已经不完全是先天性的了。保险公司把这种情况没向赵丽萍做解释和说明,现在拒赔,说不过去。

法院的判决结果是:保险公司应当支付赵丽萍保险赔偿金4.3万元。

赢了!!

 

附上代理意见吧,以助理解代理思路和法院判决理由:

 

尊敬的审判员:

就赵丽萍诉新华人寿保险公司苏州中心支公司保险合同一案,我们作为原告代理人,现发表以下代理意见:

本代理人认为原告进行的颅咽管瘤切除手术属于被告《健康天使重大疾病保险条款》所规定的“重大疾病或手术”,从而也属于被告的保险赔偿责任范围。理由如下:

一、原告住院被诊断为颅咽管瘤,并做了颅咽管瘤切除手术,该病属于脑部良性肿瘤,也符合被告保险条款中相关内容规定的两个条件(经CT扫描确认;有颅内高压表现)。而脑部良性肿瘤属于被告的保险责任范围。

二、确定颅咽管瘤是否属于先天性疾病,要有明确的科学依据,目前确认颅咽管瘤为先天性疾病的科学依据不足。

代理人遍查资料得知,“关于脑部肿瘤的成因目前尚不完全知晓”。“在大多数情况下,病人患上脑肿瘤并没有清楚的致病因。这种疾病的发生很可能是几个因素共同作用的结果”。“颅咽管瘤通常是良性的。然而,颅咽管瘤有时引起压迫或损伤下丘脑,影响要害身体肌能而被认为是恶性的。这类肿瘤最常发生的儿童和青少年身上”。这些诊断与当前肿瘤癌症疾病尚被列为不治之绝症的实践相符。因此,本代理人认为,确认颅咽管瘤为先天性疾病的科学依据不足,被告仅凭哪位医生的说法认定颅咽管瘤为先天性疾病从而对原告拒赔的理由不能成立。代理人的理解,先天性疾病就是一出生就有的疾病。原告被确诊颅咽管瘤的3个月前或3年前,均未出现过任何症状;当初投保时体检也未检查出该疾病。该病究竟什么时候所得,事实上无法确定。

三、退一步讲,即使认为颅咽管瘤为先天性疾病,也要区分先天性疾病和先天性疾病后天病变的不同。

也就是说,即使认为颅咽管瘤为先天性疾病,那么先天性疾病在一个人出生后生长过程中出现的病变,不应该再认定为先天性疾病了。这应该是两个概念。具体到本案,如果认为原告所治疗的颅咽管瘤是像以前一样没有任何感觉不适的、没有后天病变的、原本状态的颅咽管瘤,要将其理解为先天性疾病,代理人尚能理解;但现在的情况是,原告从出生到57岁(或60岁)都没有任何感觉不适症状,在其因突发疾病无法忍受时被确定为颅咽管瘤,此时的颅咽管瘤还是出生当时就有的那个状态的颅咽管瘤吗?显然不是了。而且,在治疗费用的手术费清单中,原告手术费名称明确为“鞍区占位病变切除术”,手术费2530元。注意,是鞍区占位即肿瘤发生“病变”了。这次治疗,医院做的是“病变”了的颅咽管瘤的切除手术。至于病变的原因,可能来自于个人自身,更多的来自于所生活的外部环境,原因不一而足,这已经是常识,无须过多阐述。

四、被告提供的格式条款,缺少对“先天性疾病”的解释,没有告知颅咽管瘤属于原告所理解的先天性疾病,也没有排除先天性疾病后天出现病变的保险赔偿责任,因此按保险条款和保险法理,原告所患疾病恰恰符合被告应当承担保险责任的“脑部良性肿瘤”情形。

五、即使双方对相关保险条款的理解有争议,按保险法规定,也应该按有利于被保险人的方式进行解释。

总之,原告代理人认为,原被告双方之间签订的保险合同依法成立,应受到法律保护。原告已经履行了保险合同约定的全部义务,被告却在保险事故发生后单方面片面理解保险条款拒绝赔偿的行为,与保险法律和保险合同相违背。请求法庭准确适用法律,公正审理,判决被告承担保险赔偿责任。

此致

沧浪区人民法院

代理人:江苏海联海律师事务所   杨前明  何蓉

一一年八月二十四日

 

 

 

 

 
 
 
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