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雇主责任险的几个法律问题
双击自动滚屏   发布时间:2013-12-05 阅读:2574

 

 

昆山律师   杨前明

生产制造和交通运输业的高度发达带动了昆山经济社会的高速发展,同时也带来了交通事故和工伤事故的高发率。因为员工上下班途中发生的非自己主要责任以上的事故也构成工伤,导致很大一部分交通事故同时构成了工伤,要由用人单位承担工伤待遇支付责任。如果用人单位依法缴纳了工伤保险费,则承担较小部分的工伤待遇支付责任,如果用人单位未依法缴纳工伤保险费,则要全额承担员工工伤待遇支付责任。员工工伤等级低,则工伤待遇金额较少,工伤等级高,则要工伤待遇金额相应翻番。以大学毕业的23岁年龄、3000/月工资为例计算,十级工伤者,不计医疗费,仅伤残待遇就达10万元,五级的赔偿金额将达到53万元。(昆山律师 杨前明)

于是用人单位就要面对两种情况:一是全员缴纳社保(包含工伤保险,下同),用人单位只承担一次性伤残就业补助金、停工留薪期待遇以及相当于20%的医疗费;一是未全员缴纳或全员未缴纳社保的,用人单位全部承担任何等级的工伤事故赔偿责任。不管是哪种情况,企业都要承担相应的工伤待遇赔偿责任,于是能够转移这种责任风险的保险作为工伤强制保险的补充便有了存在的必要和可能,而商业性的雇主责任险是能够规避该风险的最恰当险种。(昆山律师 杨前明)

绝大多数保险公司都在推销雇主责任险。笔者承办了诸多保险合同纠纷案,其中雇主责任险争议也不少,争议情形各有不同,现根据办案体会,将这些雇主责任险条款的几个重要问题作简要分析,以便用人单位选择投保时仔细识辨。

将工伤保险基金支付的待遇作为雇主责任险赔偿内容,导致白交保险费

例如,有一份保单约定的保险责任范围是:赔偿在本保险有效期内,在受雇过程中,从事本保险单所载明的被保险人的业务有关工作时,遭受意外而致受伤、死亡或患有与业务有关的职业性疾病,所致伤残或死亡,被保险人根据雇佣合同,须付医药费、伤亡赔偿费、工伤休假期间的工资、应支出的诉讼费用。其明细表列明的方案如下:(昆山律师 杨前明)

赔偿限额:

1.身故保额:10万元

2.一次性伤残补助金:一级7万元、……九级2万元、十级2万元

3.工伤和意外医疗费:每人每次最高人民币1万元,每年累计最高人民币10万元

在该明细表方案中,第2项“一次性伤残补助金”是工伤保险基金支付项目,如果用人单位给员工缴纳了社保,则员工发生工伤后,该项赔偿由工伤保险基金承担,又因为雇主责任险是对用人单位已经承担的赔偿责任承保,在用人单位没有承担赔偿责任的情况下,雇主责任险也不承担赔偿保险金的责任,所以在用人单位全员缴纳了工伤保险的情况下,在雇主责任险中再约定“一次性伤残补助金”的赔偿内容是多余的,当发生争议时,保险公司往往会以此为由拒赔。笔者承办的保险合同案件中,就有这种用人单位全员缴纳社保又约定“一次性伤残补助金”的赔偿内容却被保险公司拒赔的情形。这是由于用人单位相关人员不太了解工伤保险和雇主责任险赔偿方式导致的。实际上,在自己企业全员缴纳社保(含工伤保险)的情况下,不必投保“一次性伤残补助金”,只有未给员工缴纳工伤保险的情况下,投保“一次性伤残补助金”才有必要。这一道理同样适用于“一次性工伤医疗补助金”。所以用人单位应当根据自己缴纳社保和情况,全面了解工伤保险赔偿的内容选择投保,以免多承担不必要的保险费。(昆山律师 杨前明)

用人单位理解保险条款有偏差,导致投保的意义大打折扣

仍以前例为例。(昆山律师 杨前明)

用人单位投保之后,员工发生了工伤,按照用人单位的理解,该“一次性伤残补助金”的含义是一次性地支付员工因工伤伤残导致的全部赔偿金,不能等同于《工伤保险条例》中“一次伤残补助金”的概念,而且不管其支付员工多少金额的工伤赔偿,保险公司均应当按“保额”的全部金额赔偿,比如十级工伤,保险公司就应当支付2万元。但是保险公司的理解不一样,称“一次性伤残补助金”是针对《工伤保险条例》中的“一次性伤残补助金”,两者完全是同一概念,因已在工伤保险基金中支付,在本案中就不适用,本案应当根据投保单位承担并支付“一次性伤残就业补助金”后的金额,适用保险条款中的“伤残等级赔偿限额比例表”,即十级工伤的赔偿比例是相应伤残保额(10万元)的5%,也就是说,用人单位按“一次性伤残就业补助金”赔偿员工24010元之后,保险公司只赔偿5000元。这样一来,投保单位的赔偿所得与其预期相差很大,远远补偿不了用人单位按“一次性伤残就业补助金”赔偿员工的损失,其当初选择投保该保单的意义就大打折扣。计算下来,一年保险期限内用人单位十多个员工工伤所获得的雇主责任险赔偿总金额,基本上相当于其所交纳的保险费。(昆山律师 杨前明)

保险公司索赔时效限制并损害被保险人赔偿请求权

例:伤残赔偿金的限额以保单约定的标准为限,“此赔偿前提为雇员与被保险人解除或终止劳动关系(或劳动合同期满终止)且提出索赔时效在保单期限内或保单届满两年内。”(昆山律师 杨前明)

我们知道,一般保险合同的期限只有一年,员工发生工伤之后,仅医疗期限很有可能长达几个月,加上工伤认定和鉴定程序,超过一年是很常见的。有的工伤要经过两次手术,再加上工伤认定程序和鉴定程序可能出现的争议,导致单位持具体、有效、依法认定的赔偿凭证向保险公司索赔时,大大超过了一年甚至“保单届满两年”。难道投保单位因此就要丧失索赔权吗?答案是:否。因为很明显,保险合同中的这类约定不合理地限制了被保险人的权利,应当依法认定为无效,但是,从另一方面看,这种内容既然存在于保险合同中,争议发生后,保险公司就可以此为由与被保险人讨价,迫使被保险人做出让步,导致被保险人权益受损。(昆山律师 杨前明)

有保险公司辩称,该规定仅指“索赔时效”,即只要向保险公司提出索赔意愿就可以保障索赔权。实际上,这种辩称如果成立,顶多说明保险公司是多此一举地故意制造理赔烦琐。因为工伤发生后,被保险人肯定要作“出险报案”,保险公司可以调查情况,确保无骗保情形。此后员工的治疗程序和工伤认定、鉴定程序都与保险公司无关,即使被保险人在“一年保险期内”或“保单届满两年内”表示索赔的意愿,也没有可靠的、有效的、全面的赔偿凭证,保险公司也无法作出全面的赔偿,那么在此期限内提出“索赔”,有什么意义呢?(昆山律师 杨前明)

所以,总体上看,这种限制索赔时效的规定与法律规定矛盾,不合理地限制甚至排除被保险人的权利,也与保险公司服务宗旨、便利原则相悖,投保时应当删除或加以变更,以免成为保险公司讨价还价的理由。

上下班条款的特别限定与法律规定不相符,导致索赔争议

根据《工伤保险条例》规定,上下班途中发生非员工本人主要责任及全部责任的交通事故的,视为工伤,用人单位要承担工伤责任。但是,实际生活中,因各种事由,员工上下班路线会有临时变化,在这种情况下发生的交通事故,根据《工伤保险条例》还是会被认定为工伤,但是有的保险公司的保险条款却对上下班问题作出了比《工伤保险条例》更多的限制,可能导致赔偿争议。(昆山律师 杨前明)

例:“上、下班责任条款:兹经保险合同双方同意,本附加险扩展承保被保险人的雇员在上下班途中(合理的行走路线)因遭受意外而致伤、致残、死亡时,被保险人依法应负的赔偿责任。上班:指雇员按惯例从固定居住地前往被保险人指定的工作地点,包括因工作需要前往相关企业、单位。下班:指雇员按惯例从被保险人地点返回其居住地。”

根据该保险条款的规定,保险公司承担的上下班途中发生的交通事故型工伤赔偿责任,只针对员工上下班时行走“合理路线”的事故。合理路线被进一步解释限定为“按惯例”、“从固定居住地前往”等路线。很明显,这些用词限制了上下班途中交通事故型工伤的认定。(昆山律师 杨前明)按保险公司条款,常住公司的人偶尔下班后直接去另一亲戚朋友家途中吃饭的事故,或者常住公司的员工偶尔在亲戚朋友家住了一晚后次日去上班途中的事故,保险公司可能不认为是属于自己应当承担赔偿责任的工伤了。很明显,这种限定性规定在《工伤保险条例》中是没有的。因此,该类事故发生后,工伤保险机构认定为工伤的,保险公司有可能拒赔,从而产生争议。虽然保险公司条款的效力值得商榷,但这种规定本身无疑会对被保险人的赔偿请求权造成一定障碍。避免争议的最好的办法就是投保时删除此类文字,直接规定类似“凡工伤保险机构认定为工伤的,均属本保险合同责任范围”的内容,这样才能明白无误地确保被保险人的保险权利。(昆山律师 杨前明)

 

 

 

 

 
 
 
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