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诉中国平安保险上海分公司四审胜诉案
双击自动滚屏   发布时间:2015-07-24 阅读:1323

 

 

 

一、上海市静安区人民法院一审败诉

 

《民事诉讼状》

原告:昆山金环电子材料有限公司,住所地江苏省昆山市玉山镇城北富宏路63号。组织机构代码:764151124

法定代表人:范雪锋  总经理

被告:中国平安财产保险股份有限公司上海分公司,住所地上海市静安区常熟路8号。组织机构代码:132227901

负责人:吴军

诉讼请求:

一、被告支付保险赔偿金199086.32元(其中:意外工伤医疗费用11223.5元,误工费3866.7元,床位补贴660元,工伤伤残待遇183336.12元)

二、被告承担本案诉讼费用。

事实和理由:

原被告双方于2011920日签订《雇主责任保单》,保单号码为10202030431011000143。保险期限自20119210时起,至201292024时止。该保单明确承诺,作为被保险人的原告缴付了保险费的,被告就按本保险单规定负责赔偿在本保险单明细表中列明的保险期限内原告(被保险人)依法对其雇员承担的赔偿责任。保单所附的《平安新金丰盾牌明细表A》对各保险项目及赔偿明细进行了规定,并以“特别约定”方式约定了赔偿方式,其中 “扩展条款”中的“6、自动承保新员工条款”对应于被告提供的《雇主责任保险条款》“扩展条款明细”第4项,即“自动承保新员工条款:本保险单扩展承保被保险人在保险期间内的新员工。被保险人应在新员工入职后的30天内,及时向保险公司申报新员工的投保信息及补缴相应的保费。”《雇主责任保险条款》第三条第一款也对雇员伤害赔偿作出了总规定。

保单签订后,原告于2011927日向被告支付了总保险费41118.24元,履行了支付保险费的义务。之后,原告在新员工入职后的30天内向被告申报加保手续,同时办理离职员工的退保手续。

2012220原告新员工李某某入职,当月23日签订了劳动合同,31李某某上夜班时(2日凌晨)右示指受工伤入院治疗,原告随即向被告作了出险报告。316原告按照被告一直以来要求的统一格式填写加保批改申请书(上一月是217填写申请),319被告收到。201274李某某被认定为工伤,913被鉴定为工伤九级。因为被告不支付赔偿金,原告一时无力支付李某某工伤待遇,李某某向昆山市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁,2013111仲裁委员会裁决原告支付李某某医疗费等外的各项待遇共计人民币185366.58元。原告现已履行了裁决。

201321被告出具《理赔通知书》,认为原告员工李某某201231出险,319上传批单加保,批单从2012316生效,非被告保险责任,因此该事故保险责任不成立。

原告认为:一,“新员工自动承保条款”已经将被告自动承保原告新员工的条件规定得非常明确了,即只要是原告新员工,就自动承保了雇主责任险,发生事故后保险人就应当依法支付赔偿金,作为投保人的原告不必再另行提交投保单等资料。原告的义务是在新员工入职30天内向被告申报新员工投保信息并缴纳保费。上传批单(批改申请书)的时间,根本不影响被告自动承保条款的效力。二,原告是按照一直以来被告要求的统一格式填写批改申请书的,从法律角度考查,这一格式化的批改申请书,将“申请事由”后面列上起止时间的空格来填写,具有误导性。既然是申请事由,就应该填写“因有新员工入职而申请批改”的类似内容,而不应该列出起止时间的空格来误导。或者应该把“申请事由”改为“申请保单批改生效期间”才正确。申请事由和起止时间是两个不同概念,如果被告知道这个申请时间将改变被告的承保义务和原告本人的保险权益的话,绝不会将申请时间填写在此。被告也从来没有告知原告该处的填写将改变原保险合同中的新员工自动承保条款的内容。因此,即使申请人填写失误,也是被告格式批改申请书本身误导的结果,责任在被告。三,因为同样原因,被告批单将涉及新员工李某某的保险生效时间确定为2012316日,单方面改变了保险合同中的自动承保新员工条款,加重了投保人的义务,应属无效。总之,被告的拒赔理由完全没有法律依据和合同根据。现向人民法院起诉,请求依法公正审理,判决被告按约支付保险赔偿金,以维护原告合法权益。

此致

上海市静安区人民法院

具状人:昆山金环电子材料有限公司

二〇一三年三月十九日

 

《民事判决书》

2013)静民二(商)初字第1134

………………

本院认为,原、被告间签订的保险合同合法有效,双方应予遵守。《雇主责任险》保险责任约定在保险期间内,原告的雇员在受雇过程中,从事保险单所载明的原告的业务有关工作时,因遭受意外事故所致受伤、死亡,或患与业务有关的职业性疾病所致伤残或死亡,被告按照保险合同约定负责赔偿。原告雇员李某某于201231日加班时发生伤害事故致右示指受伤。原告为其雇员李某某加保的保险期间为2012316日起至2012920日止,亦按此保险期间计付,此系原告意思自治,且被告予以认定。该保险期间成为原、被告一致意思自治。故原告雇员李某某的出险时间不在合同约定的保险期间内。系争合同约定了扩展原告在保险期间内的新员工条款,原告应在新员工入职后的30天内,及时向被告申报新员工的投保信息及补缴相应的。现原告以对该条款理解有歧义,且为免责条款,要求被告履行赔付义务。但原告在雇主责任保险投保单上盖章确认:被告已向原告详细介绍了条款的具体内容,特别就该条款中有关免除保险人责任的条款,以及付费约定的内容做了明确说明,原告已完全理解。故本院对原告此节事实诉称的理由难以采信。被告平安公司经本院合法传唤,无正当理由拒不到庭,应予缺席判决。据此,根据《中华人民共和国合同法》第八条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十四条的规定,判决如下:

原告昆山金环电子材料有限公司之诉,不予支持。

案件受理费人民币4281.70元,由原告负担。

如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于上海市第二中级人民法院。

审判长:XXX

审判员:XXX

人民陪审员:XXX

二〇一三年十一月五日

书记员:XXX

 

二、上海市第二中级人民法院二审败诉

 

《民事上诉状》

上诉人:昆山金环电子材料有限公司,住所地江苏省昆山市玉山镇城北富宏路63号。法定代表人:范雪锋  总经理

被上诉人:中国平安财产保险股份有限公司上海分公司,住所地上海市静安区常熟路8号。 负责人:吴军

被上诉人:中国平安财产保险股份有限公司,住所地广东省深圳市福田中心区福华三路星河发展中心酒店67层。 法定代表人:孙建平

上诉请求:

一、撤销上海市静安区人民法院(2013)静民二(商)初字第1134号民事判决,依法予以改判。

二、被上诉人承担本案全部诉讼费用。

上诉理由:一审判决错误。

一、“自动承保新员工条款”是上诉人的主要权利,上诉人从未表示放弃或申请变更。

保险合同中之所以约定“自动承保新员工条款”,是因为上诉人为新进员工办理工伤保险费缴纳有个“空窗期”(约为30天),不可能当天入职当天办好工伤保险,所以为了避免空窗期的工伤风险(有时候上班第一天也会发生工伤事故),保险合同中约定了新员工“自动承保”的条款。按该条款规定,只要上诉人在员工入职后的30天内申请加保,被上诉人就要承担保险责任。这是双方合同的主要内容之一,也是上诉人的主要权利之一,上诉人绝无任何放弃此权利的意思。申请人自保险合同生效后,正是按照保险合同中的“自动承保新员工条款”规定的期限,逐月在30天内申报加保退保事宜,恰恰符合“自动承保条款”约定,是遵守、履行保险合同的行为。

二、批改申请书和批单中没有任何变更保险合同“自动承保新员工条款”的内容。

《保险法》第二十条规定,“投保人和保险人可以协商变更合同内容。变更保险合同的,应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单,或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。”本案中,双方从来没有就“自动承保新员工条款”的变更进行过协商,上诉人也没有提出过变更要求。批改申请书上的“从2012316日起至2012920日止”,仅仅是针对加退保导致的保费计算,完全没有涉及 “自动承保新员工条款”的效力;被上诉人批单也是针对保费计算而已,根本没有表明变更了“自动承保新员工条款”的约定,相反,批单上明确记载的是“保险单所载其他条件不变”,这个不变的内容当然包括了“自动承保新员工条款”。实际上,变更员工人数和保费是雇主责任险合同的必然内容,在保险合同期限内,这个变量是确定存在的,所以双方要约定“自动承保新员工条款”,因此涉及的人数和保费的变动,只要上诉人按约定在30天内申报并加以计算补退就可,申报的时间根本不影响“自动承保条款”的效力。

三、批改申请书上的“从2012316日起至2012920日止”,实际是加退保导致的保费计算的基准时间,一审将其认定为“保险期间”,明显不符合“自动承保新员工条款”的本意。

“自动承保条款”的本质含义就是员工一进入上诉人公司,被上诉人就自动承保,承担保险责任。针对该员工的保险责任,要从该员工入职的时候开始计算,除非双方协商一致变更该条款约定,并明确约定从申报加保时间开始计算该员工保险责任。如前所述,本案中,很明显,不存在任何变更自动承保条款的证据。一审判决偷换概念,将上诉人申请加退保后的保费计算的基准时间段认定为“加保的保险期间”,完全否定了“自动承保新员工条款”对新员工自动承保的本来含义,也就违背了合同“自动承保条款”的约定,当然是错误的。实际上,因为在雇主责任险保险合同中,员工不是合同当事人,这一特殊性使得加保退保都不会导致保险合同的保险期间有所变化。

另外,需要指出的是,从一年期的整个保险期限看,因为在约定的30天的申报加退保时间段内,既存在员工入职情况,也存在员工离职情况,而且入职和离职的时间不可能完全同时,必然有先有后,所以就会既存在新员工入职后到申报加保期间未交保费的情况,也存在老员工离职后到申报退保期间被上诉人未退保费的情况,从长远看,被上诉人的保费计算是平衡的,不存在少交保费从而影响保险责任的问题。

四、一审判决适用法律错误。双方在一审中对“自动承保新员工条款”本身内容的理解没有分歧,分歧在于“批改申请书”上“申请事由”后面记载的期间的含义。一审判决引用免责提示规定,故意回避保险法有关争议解释的相关规定,属于适用法律错误。

在投保和签订、履行保险合同过程中,被上诉人对自己提供的格式“批改申请书”上“申请事由”后面空格应填写的内容从未作过解释和指导,更没有提示过如此填写可能改变“自动承保新员工条款”(实际上也不可能改变原“自动承保新员工条款”)。即使被上诉人在投保时提示过免责条款,那也是针对保险合同的原约定,而对其提供的格式的“批改申请书”如何填写以及可能导致变更自动承保条款内容、免除其保险责任、排除上诉人自动承保权利的问题,从未提示过(那是空格,没有实际内容,也无法提示)。《保险法》第三十条规定,“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”现在双方就保险合同有关内容及其是否变更发生了争议,按《保险法》第三十条规定,也应当作出有利于上诉人的解释。一审完全没有引用与本案有直接关系的《保险法》条款,却泛泛地引用了《合同法》和《民事诉讼法》的规定,从而作出判决,明显是适用法律错误。

综上,一审判决认定事实不清,适用法律错误,判决理由违反双方合同约定,是错误判决,请求二审法院依法查清事实、明析合同条款内容,公正审理,撤销一审判决,并予以改判。

上诉人:昆山金环电子材料有限公司

一三年十一月二十七日

《代理意见》

上海市第二中级人民法院:

上诉人昆山金环电子材料有限公司因与中国平安财产保险股份有限公司及其上海分公司财产保险合同纠纷一案,除上诉状已经阐述的理由和庭审中发表的意见外,现补充提供书面代理意见如下:

一、关于“自动承保新员工”条款的含义,应该严格按照条款本身的文字规定,结合条款针对工伤费交纳空窗期这一实际情况以及上诉人当初投保需求和目的进行客观准确的解读。

 “新员工”顾名思义就是刚入职于公司的员工,从其进入公司由用人单位用工开始就是“新员工”。“自动承保”即不需要先行签订新合同,或者先行履行其他手续,保险公司从该员工入职之时起就承担保险责任。被上诉人称,应当按照“批改申请书”中“申请事由”后面的时间点承担保险责任,显然不符合“自动承保新员工”的本意。新员工入职之后到企业缴纳社保费前,总会有一个间隔,双方均明白有这个间隔的工伤事故风险,所以被上诉人为此设计了“自动承保新员工”条款,上诉人选择了有这个条款的被上诉人投保。被上诉人庭审中的辩解否定了条款的存在价值,明显不符合双方约定。

二、上诉人30天内申报加保手续是按“自动承保新员工”条款规定履行保险合同,而不是申请改变保险合同内容。被上诉人在庭审中对“自动承保新员工”条款中“30天内及时申报”的解释不合逻辑。

“自动承保新员工”条款规定的上诉人提交相关员工投保信息的时间段是“30天内”,被上诉人当庭解释为在“30天内”一旦有新进员工就立即申报,这明显不合逻辑,其解释额外增加了要求,不仅曲解了条款的本来含义,在实际中也难以操作。

30天内及时申报”的含义是,上诉人可以在新员工入职后首日申报,也可以在次日、第10日甚至第29日、第30日申报,只要是“30天内”的申报都被视为“及时”,一旦超过30天则构成“不及时”,从而不符合条款约定,被上诉人才有合理理由拒赔。本案中上诉人从合同签订后第一个30日内申报加退保手续,至争议的当月,都是连续的,没有任何一天是超过30天的。如果上诉人对李某某的申报加保手续超过30天,且工伤事故正好发生在超过30天的某天,则上诉人无权获得保险赔偿。但本案工伤事故是发生在李某某成为新员工后的30天申报期间内,被上诉人拒绝赔偿违反合同条款约定。

三、被上诉人从来没有解释如何申报新员工、如何填写批改申请单才不会导致其免责。所有证据上都没有任何上诉人改变“自动承保新员工”条款效力的意思表示。

被上诉人从来没有具体要求上诉人应当及时申报新员工哪些信息,只向上诉人提供了自制的批改申请书和加保人员清单表、退保人员清单表格式。《批改申请书》中“申请事由”一项,正常理解应为文字表述,但被上诉人却设置为填写时间段,又没有具体的填写要求和注意事项,因此上诉人按正常理解,将申报时间填写进去,以表示人员情况变化导致保费计算变化的区间段。加退保人员清单表格中预先设置好了新旧员工的申报信息内容,即“序号、姓名、身份证号码、本人职务、投保工种、投保计划、备注”,“入职时间”没有要求填写,所以上诉人没有填写新员工“入职时间”也没有过错,何况被上诉人也从来没有向上诉人解释、指导如何填写才符合要求。批改单是被上诉人单方面出具的,内容也是被上诉人单方面写定的。所有这些材料上都看不出上诉人要求改变“自动承保新员工”条款的意思表示,也看不出被上诉人改变“自动承保新员工”条款的明确记载,相反却明确记载着保费以及与保费紧密相关的新员工调整以外其他保险条件不变的字样。因此双方之间不存在任何改变“自动承保新员工”条款的意思表示和行为。

四、根据《保险法》第14条规定,保险责任开始时间可以不同于保险合同成立时间。保险合同的保险期间与对具体新员工保险责任的起算点也是两个概念。新员工入职后申报加退保手续,并不改变双方签订的保险合同的保险期间。申报加保的时间点不是双方保险合同的保险期间的起算点,更不是被上诉人承担保险责任的起算点。应当尊重保险合同“自动承保新员工”条款针对具体新员工的保险责任起算点的约定。

本案双方签订的保险合同,是上诉人和被上诉人之间的合同,而不是员工与被上诉人之间的合同。员工只是针对整个保险期间内保险合同涉及的一个因素而已。在双方签订的保险合同的保险期间已经确定的情况下,不可能因为某员工入职而使保险合同双方之间又产生一个新的保险期间。具体到新员工入职的情况,他的入职不改变已有保险合同的保险期间,但因上诉人单位员工是个变量,存在新员工的入职,就必然存在对具体新员工的保险责任的计算起点,这个在本案保险合同中已经非常明确地由“自动承保新员工”条款确定了,即被上诉人对该新员工的保险责任应该从他成为新员工的那一刻开始。本案中,被上诉人对李某某的保险责任,应当从李某某成为上诉人员工的那一刻开始,而不是从申报加保手续的时间开始。这是“自动承保新员工”条款的本意。一审判决只关注了“批改申请书”上填写的加退保时间段,没有把“批改申请书”和 “自动承保新员工”条款结合考虑、全面分析,甚至回避了“自动承保新员工”条款,因此把对李某某的申报加保时间作为被上诉人对李某某承担保险责任的起算点,明显不符合事实。

五、雇主责任险中,雇员是变化的,这是雇主责任险的特殊性所在,双方对此明确知晓,因此被上诉人才设计了“自动承保新员工”条款以展业。如果“自动承保新员工”条款和批改单内容出现矛盾的话,也应当作有利于上诉人的解释,由被上诉人承担责任,因为这两份材料都是被上诉人提供的。

六、被上诉人对后来发生的同样情形的吕某某工伤案,因为金额特别小(只有一千多元)而予以赔偿,但对金额相对较大的本案选择拒赔,实际上是对同样情形执行不同判断标准,明显不合逻辑,其辩称对小金额案件进行赔偿是自愿放弃自己权利的行为,不合常理,因为众所周知,保险公司的每一笔赔偿都是有原则的。自称放弃权利实际上是放弃原则,辩解难以成立。

总之,一审法院认定事实和适用法律错误,判决被上诉人不承担保险赔偿责任,没有任何法律根据和合同依据。请求二审法院全面考察雇主责任险的特殊性和双方订立保险合同的客观需要、本来意愿以及条款规定的本来意思和要求,作出公正判决。

代理人:杨前明

江苏海联海律师事务所   律师

二〇一四年二月二十日

 

《民事判决书》

2014)沪二中民六(商)终字第15

………………

本院认为,对于案外人李某某系上诉人金环公司新入员工以及李某某因工伤事故导致受到伤害的事实双方均无争议,分歧在于对于“自动承保新员工条款”如何理解,以及批改申请书和批单上的时间是否属于保险责任期间的约定,金环公司与被上诉人平安上海分公司之间存有争议。根据《雇主责任险》扩展条款第四项的约定,保单扩展承保被保险人在保险期间内的新员工,应理解在2011921日至2012920日保险责任期间,凡是属于金环公司新入员工,平安上海分公司都按照保险合同约定的内容自动接收投保,不需再另行签订保险合同。被保险人应在新员工入职后30天内及时申报并补缴保费,应理解为金环公司在招录新员工后30天内应当向平安上海分公司申报并缴费。但上述约定中对新入员工承担保险责任开始的日期,即究竟是从新员工入职之日还是向保险人申报之日开始没有明确表述,导致双方对此产生争议,故需结合其他法律规定和事实依据加以分析判定。

根据《中华人民共和国保险法》第十三条的规定,“投保人提出保险要求,经保险人同意承保,保险合同成立。依法成立的保险合同,自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”第十四条规定,“保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费,保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”对照上述“自动承保新员工条款”,可以看出金环公司和平安上海分公司对保险合同的生效是约定附条件的,也就是对每一个新入员工承担保险责任是从金环公司向平安上海分公司申报并缴费开始。尽管申报的时间和缴费的时间不一致,但平安上海分公司的批单同意了金环公司的申报,故平安上海分公司承担保险责任应从2012316日起。此外,案外人李某某是在2012223日与金环公司签订劳动合同,金环公司有条件向平安上海分公司申报而未及时申报,其行为意味着对自己权利的放弃;其向平安上海分公司提交的批改申请书中申请日期也是从2012316日起至2012920日止,该日期是计算金环公司应缴纳的期间段,批改申请书中并没有提出平安上海分公司应对2012316日以前新入员工承担保险责任的要求,而平安上海分公司在不知金环公司员工变动情况下,自然以金环公司的申报并缴费为其承担保险责任开始的日期,保险责任的承担与申报、缴费行为之间有必然的关联性,且具有合理性。平安上海分公司拒赔并无不当。

综上所述,金环公司的上诉理由缺乏法律和事实依据,对其上诉请求不予支持。原判正确,且审判程序合法,应予维持的。据此,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项、第一百七十五条的规定,判决如下:

驳回上诉,维持原判。

二审案件受理费人民币4281.70元,由上诉人昆山金环电子材料有限公司负担。

本判决为终审判决。

审判长:XXX

审判员:XXX

代理审判员:XXX

二〇一四年三月二十一日

书记员:XXX

 

三、上海市高级人民法院指令再审

 

《民事再审申请书》

再审申请人(一审原告,二审上诉人):昆山金环电子材料有限公司,住所地江苏省昆山市玉山镇城北富宏路63号。组织机构代码:764151124.

法定代表人:范雪锋  总经理

再审被申请人(一审被告,二审被上诉人):中国平安财产保险股份有限公司上海分公司,住所地上海市静安区常熟路8号。 组织机构代码:13222790.

负责人:吴军

再审被申请人(一审被告,二审被上诉人):中国平安财产保险股份有限公司,住所地广东省深圳市福田中心区福华三路星河发展中心酒店67层。组织机构代码:710930720.      法定代表人:孙建平

再审申请人因财产保险合同纠纷一案,不服上海市静安区人民法院(2013)静民二(商)初字第1134号民事判决、上海市第二中级人民法院(2014)沪二中民六(商)终字第15号民事判决,现依法申请再审。

申请请求:根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第一款第(六)项规定,撤消上海市静安区人民法院(2013)静民二(商)初字第1134号民事判决、上海市第二中级人民法院(2014)沪二中民六(商)终字第15号民事判决,并依法改判。

事实和理由

再审申请人和被申请人于2011920日签订《雇主责任保单》,保单号码为10202030431011000143。保险期限自20119210时起,至201292024时止。该保单明确承诺,作为被保险人的申请人缴付了保险费的,被申请人就按本保险单规定负责赔偿在本保险单明细表中列明的保险期限内申请人(被保险人)依法对其雇员承担的赔偿责任。保单所附的《平安新金丰盾牌明细表A》对各保险项目及赔偿明细进行了规定,并以“特别约定”方式约定了赔偿方式,其中 “扩展条款”中的“6、自动承保新员工条款”对应于被申请人提供的《雇主责任保险条款》“扩展条款明细”第4项,即“自动承保新员工条款:本保险单扩展承保被保险人在保险期间内的新员工。被保险人应在新员工入职后的30天内,及时向保险公司申报新员工的投保信息及补缴相应的保费。”《雇主责任保险条款》第三条第一款也对雇员伤害赔偿作出了总规定。

保单签订后,申请人于2011927日向被申请人支付了总保险费41118.24元,履行了支付保险费的义务。之后,申请人在新员工入职后的30天内向被申请人申报加保手续,同时办理离职员工的退保手续。

2012220申请人新员工李某某入职,当月23日签订了劳动合同,31李某某上夜班时(2日凌晨)右示指受工伤入院治疗,申请人随即向被申请人作了出险报告。316申请人按照被申请人一直以来要求的统一格式填写加保批改申请书(上一月是217填写申请),319被申请人收到。201274李某某被认定为工伤,913被鉴定为工伤九级。因为被申请人不支付赔偿金,申请人一时无力支付李某某工伤待遇,李某某向昆山市劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁,2013111仲裁委员会裁决申请人支付李某某医疗费等外的各项待遇共计人民币185366.58元。申请人随后履行了裁决。

201321被申请人出具《理赔通知书》,认为申请人员工李某某201231出险,319上传批单加保,批单从2012316生效,非其保险责任,因此该事故保险责任不成立。

申请人向静安区人民法院起诉要求被申请人支付保险赔偿金,但一审判决对“原告昆山金环电子材料有限公司之诉,不予支持”。申请人向上海市第二中级人民法院上诉,二审对相关争议条款作出了有利于被申请人的解释,判决驳回上诉,维持原判。

申请人认为,本案两审法院对“自动承保”的解释不符合条款的本来含义,不符合双方签订合同的本来目的,且适用法律错误,应予撤销。具体理由如下:

一、已经生效的保险合同的变更,不是保险合同的重新签订和生效。变更内容的效力应按合同约定来解释,而不应生硬套用合同生效的法律规定。

申请人和被申请人关于雇主责任险的保险合同,双方签订之后申请人已经履行了交纳费用的义务,保险合同早已生效,保险责任早已开始,在保险期限内,任何一个员工的加退保都不会导致保险合同的重新生效或失效,因为保险公司不是对申请人的员工李某某承担保险责任,而是对投保的申请人承担保险责任。新员工加保和老员工退保实际上属于合同变更。变更合同和重新签约是两个法律概念,不可混为一谈。因此,在保险合同已经成立并生效的情况下,二审法院引用保险法第13条和14条规定,论述本案保险合同的生效及其条件属于适用法律错误;认定保险公司对申请人的每一个新员工承担保险责任是从申请人向被申请人申报并缴费开始也属错误,不符雇主责任险团体性的特点。被申请人保险公司对新入职员工承担保险责任的开始时间应当严格按照保险合同约定的“自动承保”条款来确定。

二、“自动承保”的含义不仅指自动接受投保,更应理解为“自动承担保险责任”。

本案被申请人对申请人新员工承担保险责任有特别约定,即保险合同中专门规定的“自动承保新员工”条款。自动承保,既包含了自动接受投保,更包含着自动承担保险责任的含义,二审片面解释为自动接受投保,而非自动承担保险责任,不符合保险双方约定自动承保新员工条款的目的。在既可以理解为自动接受投保又可以理解为自动承担保险责任的情况下,凭什么只解释为自动接收投保,而不能解释为自动承担保险责任?申请人认为,从最正常的角度理解,解释为自动承担保险责任更符合字面含义和签约目的。何况,法律规定,对保险条款理解有争议的,应当作有利于被保险人的解释,但本案中法院对双方有争议的条款却作出了不利于被保险人的解释,明显违反法律规定。

三、二审法院把该条款赋予申请人申报和缴费的时限权利变相地改成了义务,认为申请人按照条款约定的时限申报和缴费的行为不“及时”,从而认定为申请人放弃自己权利的行为,显然是违反合同条款的逻辑。

首先,按自动承保新员工条款约定,申请人在30日内的申报新员工都是可以的,都应当被认为“及时”,这是条款非常明确的逻辑,也是双方自愿约定的,确定无疑,明白无误,二审法院的判决理由将申请人30天内申报加保认定为不及时,违反了合同约定,明显不合逻辑。

其次,批改申请书的时限都是无缝接续的,严格遵守了保险合同自动承保新员工条款关于30天内的申报和缴费规定,向前接续,向后接续,从未违反。虽然申报缴费和责任之间有关系,但本案中,申请人并不存在不缴费的情况,因为按照约定的30日期限内加退保时,有员工已离职而有应退而未退还的保费在保险公司,所以缴费问题不应成为保险公司拒绝承担保险责任的原因。这一点申请人和被申请人在当初订立合同时都非常清楚。

四、被申请人对其他相同情形进行理赔的事实,恰恰说明其对“自动承保新员工”条款的一贯理解就是自动承担新员工的保险责任。对本案的拒赔完全是因为本案金额相对较大。

被申请人不仅对申请人单位后面一个相同情形的小金额案件有赔付,此前对其他单位的相同情况,也有赔偿保险金的事实,可见保险公司完全知晓自动承保新员工条款的含义就是从新员工入职时起承担保险责任。同样的情形,同样的条款内容,愿意赔偿的时候就赔偿,不愿意的时候就拒赔,保险公司对自己制定的条款,却有不一样的理解和不同的做法,如此随意解释和运用,明显没有道理。

五、即使“自动承保新员工”条款有漏洞,那也只是可能性,不能因为有这种可能性就对申请人的本案予以拒赔。

仔细地分析,如果保险公司在签订合同前对投保人应履行的义务规定得不全面,发生保险事故后不及时到现场勘查核实有关情况,则可能会有不诚信的被保险人利用30天申报和缴费期限的漏洞,做出违反法律和合同本意的行为。但是,申请人认为,这种情况只是可能,并不意味着所有被保险人都在进行欺诈,更不意味着申请人也存在欺诈。保险公司如果担心被保险人欺诈,是可以通过精细操作来预防的。在本案中,保险公司本来有条件向申请人提出申报新员工资料的要求,申请人也能够做到一如既往的配合和提供,但保险公司一直没有提出,在申请人确实不知道还要提供其他资料的情况下,发生事故理赔后保险公司却称无法知晓员工变动情况为由抗辩和拒赔,显然无理。

总之,本案证据确实充分,申请人并没有任何欺诈行为,是完全按照保险合同的规定和被申请人的格式要求申报、缴费的,却又导致被申请人不予赔偿的结果,被申请人的逻辑自相矛盾。两审判决曲解合同约定,错误理解和适用法律,作出了错误判决,损害了申请人合法权益,是极不公正的。希望高级人民法院依法再审,撤销两审判决,改判被申请人赔偿保险金。

此致

上海市高级人民法院

再审申请人:昆山金环电子材料有限公司

二〇一四年七月四日

再审案代理意见》

二审判决有三个关键错误:一是对有争议的保险条款,没有依照法律作出有利于被保险人的解释;二是错误理解合同订立生效和合同变更的关系,三是将交纳保费和承担保险责任只作单向理解。

首先,本案的焦点是对“自动承保新员工条款”内容的理解发生了争议。在双方有争议的情况下,应当作出有利于被保险人的解释是法律的明确规定。二审判决明确陈述双方分歧在于对于“自动承保新员工条款”如何理解,以及对批改申请书和批单上的时间是否属于保险责任期间的约定有争议,却作出了有利于保险公司的解释,即将“自动承保新员工”只理解为自动接收对新员工的投保,而不包括自动承担对新员工的保险责任。这种理解显然是片面的,而且只有利于被保险人。将被保险人制定有争议条款的责任加到被保险人身上,是不公平的。

其次,二审判决错误混淆合同订立生效和合同变更的关系,将有关保险合同订立和生效的规定适用于合同变更的情况,显然有误。虽然这两者有关系,但确实不属同一概念。保险法第13条和14条,明显是针对合同订立而言,不是针对合同变更而言。

三,二审判决片面理解交付保费和承担保险责任的关系。即使按照第14条规定,交付保费和承担保险责任是两个不同概念,对两者可以有不同的约定。先交费,再隔一段时间开始承担保险责任是一种情况;先开始承担保险责任,后在一定合理期限内交付保险费也是一种情况。这在实践中都是常见的。而二审判决只按第一种情况进行解释,显然是片面的。“自动承保新员工条款”隐含的其实就是第二种情况的交费方式。

总之,李某某的保险责任的开始时间要按“自动承保新员工”条款确定,即从他成为“新员工”的那一个时间点开始。新员工的意思就是从他入职第一天开始就是新员工。本案应当深入考察“自动承保新员工条款”而不是抛开“自动承保新员工”条款另行作出的解释和规定。批改申请书和批单都没有否定和改变“自动承保新员工”的内容,也没有改变承保的条件,没有表明自动承保条款失效,反而再次明确除了缴费以外其他条款不变,所以两审判决被申请人对该案不承担保险赔偿责任明显是错误的。请再审法庭依法改判为盼。

代理人:杨前明律师

二〇一四年七月二日

《再审补充代理意见》

上海市高级人民法院:

昆山金环电子材料有限公司诉中国平安财产保险股份有限公司上海分公司等保险合同纠纷一案,现就被申诉人怀疑是否符合全员投保要求问题,发表如下代理意见:

首先,申诉人需要确定的是,为了避免任何不可预料的风险,申诉人将当时在公司的员工88人全部投保了。这个清单都附在保险合同资料中,作为合同组成部分,被申诉人从没异议过。后来因为遇到年终和春节,员工流动比较大,春节后加多退少,这都有连续的清单可以确认。在申诉人这边来说,本来选择这个险种的目的就是为了避险,申诉人没有必要在已经支付好几万元保费的情况下将个别新员工不予加保,从而还继续冒这个风险,因为申诉人没有任何能力确定没有投保的人员就不会发生工伤风险。这个投保都是自愿性的,如果申诉人那么做,不是自己欺骗自己吗??

其次,保险条款第21条规定“被保险人必须将每一雇用人员的姓名、工资薪金、加班费、奖金及其他津贴妥为记录,并同意保险人随时查阅”。这些材料申诉人都有备妥。另外,申诉人按照被申诉人的格式表格和要求的项目和时间填写、申报加保退保人员资料,这都是遵守保险合同的行为。如果说申报资料不全面,导致被申诉人无法核实是否全员投保,那也是被申诉人方面的原因,申诉人作为投保人,只按被申诉人保险公司的要求提供资料就可以了,在被申诉人没有提出异议的情况下,申诉人怎么知道所提交的资料全面不全面呢?申诉人的所有材料都可以核查,也从来没阻挡核查,他们不来核查申诉人也没法强迫他们。

最后,其实本案中,全员申报与否,与保险责任没有任何关系。不在申报名单中的人,被申诉人自然不会承担保险责任,风险自然落在投保人身上。是否全员投保,其实只涉及保费的问题,但这个保费又与申诉人自行承担的巨大风险紧密相联,申诉人没有必要节省。保险条款也未将未全员投保作为免责事由。事故发生后,申诉人立即报案,而被申诉人均未核查和提出异议,说明被申诉人也懂得这个最基本的道理。所以拿全员投保作为本案申辩理由,其实是没有任何道理的。

总之,本案两审法院驳回申诉人诉讼请求,既不符合保险法,也不符合保险合同条款,还不符合基本的情理逻辑。希望高院公正析法,公正裁判。

代理人:杨前明律师

二〇一四年七月二日

《再审补充代理意见》

上海市高级人民法院:

昆山金环电子材料有限公司诉中国平安财产保险股份有限公司上海分公司财产保险合同纠纷一案,经过再审开庭,现补充提供如下代理意见:

一、关于李某某受伤原因。申请人单位加工导电布,作业人员需要操作切片机。李某某是操作切片机时不慎将右食指切伤。

二、关于吕某某受伤和赔偿情况。吕某某2012621日入职签订劳动合同,75日在操作切片机时左手食指和中指不慎轻微受伤住院治疗4天,门诊及住院费共计1600多元。2012716日申请人按“自动承保新员工条款”要求接续前月申报时段,向被申请人申报加保(当期加保49人,退保13人),经被申请人核算,加保人数减去退保人数后共计36人,申请人按其要求的缴费时间(201282日到2012816日),在2012813日一次性缴付了3249.66元。被申请人也对该起小工伤事故损失进行了赔偿。该证据材料在一审二审中都已调查核实。

附带说明:在与被申请人存在保险合同关系期间,申请人公司还有几个发生工伤在入职30天后即申报加退保后,都是不够成工伤等级,被告赔偿了工伤保险基金不承担的医疗费等部分,金额很小。从员工刚入职到单位向社保机构办理工伤保险缴费手续的30天的“空窗期”,发生工伤的机率相对小,但无法完全避免,这就是申请人看重被申请人保险合同中“自动承保新员工条款”从而与被申请人签订保险合同的最主要原因,否则申请人会选择其他保险公司,因为其他保险公司保费更优惠。

三、关于被申请人以保单上记载的“鉴于……被保险人……向本公司缴付了本保险单明细表中裂的保险费,本公司同意按本保险单的规定负责赔偿在本保险单明细表中列明的保险期限内被保险人依法对其雇员承担的经济赔偿责任”为辩解理由,认为其不应按“自动承保新员工条款”就李某某的工伤向申请人承担保险赔偿的问题。

第一,此段内容并不是规定保险责任期间的,而是表明双方保险合同已经成立并生效,被申请人同意履行合同,并承诺承担可能发生的保险事故的赔偿责任。保险合同对保险责任的开始时间没有特别规定,只是统一规定了保险期间,那么保险责任期间也就等同于保险期间,即从2011921日起,至2012920日止。从双方保险合同看,保险合同生效后,保险费是不是按期缴纳,与保险责任已经没有必然关系。如果申请人未缴保险费,被申请人可以选择催缴,也可以选择解除保险合同,但都不影响被申请人对发生在合同期限内的保险事故应当承担的保险赔偿责任。何况该保险合同中,申请人是全额缴纳了保险费的。

第二,保险单上记载的该内容,也证明了双方签订的保险合同的生效,同时意味着合同中“自动承保新员工条款”的生效。保险单上的内容恰恰说明“自动承保新员工条款”已经生效并应当遵守和履行。申请人是按“自动承保新员工条款”要求的时间段申报的,被申请人就应当履行该条款的“自动承保”义务。

第三,保险单上记载的该内容,与“批改申请书”和“批单”没有关系。既看不出形式上有什么关系,也无法分析有什么内在必然关系。因此,本案关键还是“自动承保新员工条款”的解释。对如此重要的条款,被申请人不可能没仔细考虑过,所以人民法院应当按照通常的理解,认定该条款包含着“保险公司对新入职员工自动承担保险责任”的含义,因为这才符合本案雇主责任险的全部投保目的。

以上为补充代理意见。

代理人:杨前明

二〇一四年七月三十一日

 

《民事裁定书》

2014)沪高民五(商)申字第43

…………

本院认为,昆山金环电子材料有限公司的再审申请符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第六项规定的情形,依照《中华侨民共和国民事诉讼法》第二百零四条、第二百零六条之规定,裁定如下:

一、指令上海市第二中级人民法院再审本案

二、再审期间,中止原判决的执行。

审判长:XXX

代理审判员:XXX

代理审判员:XXX

二〇一四年十一月二十八日

书记员:XXX

 

四、上海市第二中级人民法院再审胜诉

 

《民事判决书》

2015)沪二中民六(商)再终字第1

…………

本院再审认为:《中华人民共和国保险法》规定,采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中,保险公司提供的格式保险条款《自动承保新员工条款》约定:“本保险单扩展承保被保险人在保险期间内的新员工。被保险人应在新员工入职后的30天内,及时向保险公司申报新员工的投保信息及补缴相应的保费。”对该条款的理解,金环公司与平安上海分公司存有争议。金环公司认为,自动承保是指金环公司与新员工签订劳动合同之日起,如发生保险事故,保险公司就应按原保险合同承担保险赔偿责任,而非从金环公司向保险公司提交“批改申请书”之日起。而平安上海分公司则认为其对新员工承担保险赔偿责任的起算日期为金环公司向保险公司提交的“批改申请书”上载明的申请事由的起始日期,之前金环公司的新员工产生保险事故,不属于保险公司赔偿范围。在当事人对《自动承保新员工条款》存有争议的情况下,根据上述法律规定及争议条款文义,本院再审对金环公司的理解意见予以支持,即《自动承保新员工条款》系指平安上海分公司对金环公司新入职员工按原合同约定自动承保,只要金环公司在新员工入职后30天内申报并补缴相应的保费。根据在案证据,2012223日,金环公司与李某某签订《全日制劳动合同书》,同年316日,金环公司向平安上海分公司提交批改申请书,加保人数包括李某某在内为40人等。同月22日,平安上海分公司同意了金环公司的上述批改申请书。据此,本院再审认定金环公司为其雇员李某某加保的保险期间为2012223日至2012920日止,金环公司依法应承担此时间段内的保费。李某某于该保险期间内的2012年的31日出险,保险公司应赔偿,具体包括一次性伤残补助金18000元、一次性工伤医疗补助金111172.32元、一次性伤残就业补助金51660元、误工费3866.70元、床位补贴660元、医疗费10776.36元,共计196135.38元。原审认为金环公司为其雇员李某某加保的保险期间为2012316日至2012920日止,并据此作出的判决存有不当,再审予以纠正。金环公司原一审的诉请应获支持。本案经本院审判委员会讨论决定。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第(二)项的规定,判决如下:

一、撤销本院(2014)沪二中民六(商)终字第15号民事判决及上海市静安区人民法院(2013)静民二(商)初字第1134号民事判决

二、中国平安财产保险股份有限公司上海分公司、中国平安财产保险股份有限公司应在本判决生效之日起十日内支付昆山金环电子材料有限公司保险赔偿金人民币196135.38

如果各当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费人民币4281.7元、二审案件受理费人民币4281.70元,共计人民币8563.4元,由中国平安财产保险股份有限公司上海分公司和中国平安财产保险股份有限公司负担。

本判决为终审判决。

审判长:XXX

审判员:XXX

审判员:XXX

二〇一五年六月二十二日

书记员:XXX

委托人表示:十分感谢!

      曰:十分开心!

一五年七月十七日  于办公室

 

 

 
 
 
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